Ubezpieczenie NNW dzieci i młodzieży ma zapewnić finansowe wsparcie, gdy dojdzie do nieszczęśliwego wypadku, urazu lub określonego w polisie zachorowania. Aby sprawnie otrzymać świadczenie, warto wiedzieć, kiedy można zgłosić szkodę, jakie dokumenty będą potrzebne oraz w jaki sposób ubezpieczyciel ustala wysokość wypłaty.

Co ważne, szkolne NNW nie musi działać wyłącznie podczas lekcji. Ochrona może obowiązywać przez całą dobę i cały rok, również w domu, na wakacjach, podczas treningu czy zabawy na placu zabaw. Dokładny zakres zawsze zależy jednak od konkretnego wariantu polisy.

Kiedy można otrzymać świadczenie z ubezpieczenia szkolnego?

Zakres NNW może obejmować znacznie więcej niż wypadek, do którego doszło na terenie szkoły. W zależności od warunków polisy ochrona może działać 24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu przez cały okres ubezpieczenia, najczęściej przez 12 miesięcy.

Świadczenie może przysługiwać między innymi za trwały uszczerbek na zdrowiu będący skutkiem nieszczęśliwego wypadku. Przykładami są złamanie palca, skręcenie kostki, zwichnięcie, rana wymagająca szycia czy wstrząśnienie mózgu. Polisa może obejmować także pobyt w szpitalu po wypadku lub nagłym zachorowaniu, oparzenia, odmrożenia i poważne zatrucia pokarmowe.

W wybranych wariantach ochroną mogą być objęte również poważne zachorowania, np. sepsa, śmierć rodzica lub opiekuna prawnego wskutek nieszczęśliwego wypadku, pogryzienie przez psa czy ukąszenie przez kleszcza wymagające diagnostyki w kierunku boreliozy.

Ubezpieczenie może też przewidywać zwrot kosztów leczenia, rehabilitacji i zakupu sprzętu medycznego, np. kul, stabilizatorów lub ortez. Niektóre warianty uwzględniają uszkodzenie okularów, aparatu słuchowego czy aparatu ortodontycznego wskutek wypadku na terenie szkoły. Dostępna może być również pomoc po cyberprzemocy, obejmująca wsparcie psychologiczne, prawne lub informatyczne.

Jak zgłosić szkodę z NNW dziecka?

Pierwszym krokiem zawsze powinno być zadbanie o zdrowie dziecka. Jeżeli sytuacja tego wymaga, należy skorzystać z pomocy lekarza, izby przyjęć albo SOR. Dokumentacja powstała podczas leczenia będzie później potrzebna przy zgłaszaniu szkody.

Następnie trzeba ustalić numer polisy oraz dane ubezpieczyciela. Numer można znaleźć między innymi na certyfikacie ubezpieczenia lub w dokumentach przekazanych przy zawieraniu umowy.

Szkodę można zazwyczaj zgłosić przez internet za pomocą formularza dostępnego na stronie towarzystwa albo telefonicznie przez infolinię. Jeśli polisę zawierano za pośrednictwem agenta, można zwrócić się także do niego.

W zgłoszeniu trzeba podać szczegółowe informacje o zdarzeniu. Ubezpieczyciel może wymagać daty, godziny i miejsca wypadku, opisu jego okoliczności oraz danych polisy. W wielu standardowych przypadkach decyzję podejmuje na podstawie dokumentacji medycznej. Czasami może jednak skierować dziecko na dodatkową konsultację lub badanie.

Jakie dokumenty przygotować?

Kompletna dokumentacja może znacząco ułatwić i przyspieszyć rozpatrzenie zgłoszenia. Podstawą jest formularz szkody oraz dokumenty dotyczące przebiegu leczenia.

Mogą być potrzebne między innymi:

• karta informacyjna z izby przyjęć, SOR lub pobytu w szpitalu,
• historia leczenia z poradni chirurgicznej, ortopedycznej lub ogólnej,
• wyniki badań, w tym opisy RTG, USG czy rezonansu magnetycznego,
• zaświadczenie o zakończeniu leczenia albo rehabilitacji.

Jeżeli polisa przewiduje zwrot poniesionych kosztów, warto zachować także rachunki, faktury i imienne potwierdzenia zapłaty. Mogą one dotyczyć prywatnych wizyt lekarskich, rehabilitacji, leków, środków opatrunkowych czy zakupu ortezy, kul lub innego sprzętu ortopedycznego.

Jeżeli wypadek wydarzył się w szkole, przydatny może być również sporządzony przez placówkę protokół lub oświadczenie dotyczące zdarzenia. Do wypłaty świadczenia należy także podać numer rachunku bankowego.

Od czego zależy wysokość odszkodowania?

Kwota wypłaty nie jest jednakowa przy każdym urazie. Jednym z podstawowych elementów jest suma ubezpieczenia określona w umowie. Im jest wyższa, tym wyższe mogą być świadczenia wynikające z danego zdarzenia.

Znaczenie ma również procentowy uszczerbek na zdrowiu. W wielu polisach za każdy 1% uszczerbku ubezpieczyciel wypłaca określoną część sumy ubezpieczenia.

Możliwe są także różne sposoby ustalania świadczeń. W modelu procentowym wysokość wypłaty zależy od stwierdzonego uszczerbku. Przykładowo przy sumie ubezpieczenia 50 000 zł świadczenie za 1% uszczerbku wyniesie 500 zł.

Inne warianty wykorzystują stałe świadczenia przypisane do konkretnych urazów. W takim przypadku ubezpieczyciel może wypłacić z góry określoną kwotę np. za złamanie.

Znaczenie ma też tabela norm stosowana przez dane towarzystwo. Ubezpieczyciele posiadają własne tabele uszkodzeń ciała stanowiące część warunków ubezpieczenia. Dlatego ten sam uraz może oznaczać inną wypłatę w dwóch różnych towarzystwach.

Ile można otrzymać za złamanie ręki?

Przykładem może być dziecko, które podczas gry w piłkę złamało kość promieniową ręki. Po wypadku trafia na izbę przyjęć, gdzie lekarz wykonuje RTG, zakłada gips albo ortezę i wydaje kartę informacyjną.

Rodzic zachowuje dokumentację, opis badania oraz fakturę za ortezę w wysokości 200 zł. Po zgłoszeniu szkody lekarz orzecznik ubezpieczyciela ustala na podstawie dokumentacji 4% uszczerbku na zdrowiu.

Jeżeli suma ubezpieczenia wynosi 15 000 zł, 4% daje świadczenie w wysokości 600 zł. Po doliczeniu ewentualnego zwrotu 200 zł za ortezę łączna kwota wyniesie 800 zł.

Przy sumie ubezpieczenia 50 000 zł ten sam 4-procentowy uszczerbek oznacza 2 000 zł. Po zwrocie 200 zł za ortezę wypłata wyniesie łącznie 2 200 zł.

Różnica w świadczeniu może więc być znacząca, podczas gdy różnica w rocznej składce pomiędzy wariantami może wynosić jedynie kilkadziesiąt złotych.

Jak długo ubezpieczyciel ma na wypłatę?

Zgodnie z zasadami wskazanymi w materiale ubezpieczyciel powinien wypłacić świadczenie w ciągu 30 dni od otrzymania zgłoszenia szkody.

Jeżeli w tym czasie nie może ustalić wszystkich okoliczności potrzebnych do określenia odpowiedzialności lub wysokości świadczenia, np. z powodu trwającego leczenia albo brakującej dokumentacji, powinien w ciągu 30 dni wypłacić bezsporną część.

Pozostałą kwotę powinien wypłacić w ciągu 14 dni od chwili, w której przy zachowaniu należytej staranności możliwe stało się wyjaśnienie potrzebnych okoliczności.

Kiedy ubezpieczyciel może odmówić wypłaty?

Każda polisa zawiera określone w OWU wyłączenia odpowiedzialności. To sytuacje, w których towarzystwo może odmówić wypłaty świadczenia.

Do takich przypadków mogą należeć między innymi:

• umyślne działanie ubezpieczonego lub rażące niedbalstwo,
• usiłowanie albo popełnienie przestępstwa,
• udział w bójce, z wyjątkiem obrony koniecznej,
• pozostawanie pod wpływem alkoholu, środków odurzających lub leków przyjmowanych bez wskazania lekarza,
• uprawianie sportów ekstremalnych lub wysokiego ryzyka bez odpowiedniego rozszerzenia ochrony,
• choroby rozpoznane jeszcze przed zawarciem polisy, jeśli nie obejmuje ich odpowiednie rozszerzenie,
• działania wojenne, akty terroru lub zamieszki.

Dlatego przed zakupem polisy warto sprawdzić nie tylko katalog świadczeń, ale również sytuacje, w których ochrona nie zadziała.

Czy można otrzymać pieniądze z kilku polis NNW?

Tak. Świadczenia z ubezpieczeń osobowych, w tym polis NNW, mogą się kumulować.

Jeżeli dziecko posiada indywidualne lub grupowe NNW szkolne, dodatkową ochronę NNW w ramach polisy rodzica oraz np. ubezpieczenie z polisy turystycznej albo klubu sportowego, rodzic może zgłosić ten sam wypadek do każdego z tych ubezpieczycieli.

W rezultacie świadczenie z tytułu uszczerbku na zdrowiu można otrzymać z kilku polis niezależnie.

Wyjątek stanowią świadczenia polegające na zwrocie rzeczywiście poniesionych wydatków. Jeśli rodzic zapłacił np. 200 zł za ortezę albo określoną kwotę za prywatną rehabilitację, zwrot nie może przekroczyć faktycznie poniesionych kosztów.

Co zrobić po odmowie lub zbyt niskiej wypłacie?

Jeśli rodzic uważa, że ubezpieczyciel niesłusznie odmówił wypłaty albo przyznał zbyt niską kwotę, może podjąć działania odwoławcze.

Pierwszym krokiem jest reklamacja. Termin na jej wniesienie określają OWU, a w materiale źródłowym wskazano, że zazwyczaj może to być do 3 lat od otrzymania decyzji. Do odwołania można dołączyć dodatkową dokumentację medyczną, opinię lekarza specjalisty lub niezależnego eksperta.

Jeżeli ubezpieczyciel nie uwzględni reklamacji, można zwrócić się do Rzecznika Finansowego z wnioskiem o interwencję lub przeprowadzenie postępowania polubownego. Ostatecznym rozwiązaniem pozostaje skierowanie sprawy do sądu.

Ile czasu jest na zgłoszenie wypadku?

Zdarzenie najlepiej zgłosić możliwie szybko. Dokładny termin może wynikać z OWU konkretnego ubezpieczyciela. W materiale źródłowym wskazano, że często wynosi on od 14 do 30 dni od wypadku.

Jednocześnie ogólny termin przedawnienia roszczeń wynikających z umowy ubezpieczenia wynosi 3 lata. Mimo tego nie warto odkładać zgłoszenia, ponieważ szybkie działanie ułatwia zebranie dokumentacji medycznej i innych potrzebnych informacji.

Czy zawsze potrzebny jest protokół ze szkoły?

Nie. Protokół powypadkowy nie jest konieczny przy każdym zgłoszeniu.

Może być potrzebny, gdy zdarzenie miało miejsce bezpośrednio na terenie placówki podczas zajęć i szkoła sporządziła taki dokument.

Jeśli natomiast do wypadku doszło poza szkołą, np. w domu lub podczas wakacji, podstawą zgłoszenia jest dokumentacja medyczna ze szpitala albo przychodni.

O czym warto pamiętać przed zgłoszeniem szkody?

O wysokości i możliwości otrzymania świadczenia decyduje przede wszystkim zakres konkretnej polisy. Istotne są suma ubezpieczenia, tabela urazów, limity poszczególnych świadczeń oraz wyłączenia odpowiedzialności.

Po wypadku warto od początku gromadzić pełną dokumentację medyczną oraz rachunki związane z leczeniem, rehabilitacją i zakupem potrzebnego sprzętu. Jeśli dziecko posiada kilka polis NNW, można również sprawdzić możliwość zgłoszenia zdarzenia do każdego ubezpieczyciela.

Szukasz ubezpieczenia NNW dla dziecka lub chcesz sprawdzić, jaki zakres ochrony będzie odpowiedni? Skontaktuj się z WRS Sendra Biuro Rachunkowe i Ubezpieczenia. Pomożemy porównać dostępne warianty i wybrać polisę dopasowaną do potrzeb dziecka. Oferujemy kompleksowe ubezpieczenia w Ostrowie Wielkopolskim.